Um festzustellen, ob und in welchem Umfang eine Pflegebedürftigkeit vorliegt, beauftragt die Pflegekasse den Medizinischen Dienst (MD) mit einer Pflegebegutachtung. Dabei wird beurteilt, wie selbstständig die pflegebedürftige Person ihren Alltag bewältigen kann.
Die Begutachtung erfolgt anhand eines gesetzlich festgelegten Begutachtungsinstruments mit sechs Modulen. Für jedes Modul werden Punkte ermittelt, die unterschiedlich gewichtet in die Gesamtbewertung einfließen. Auf Basis der Gesamtpunktzahl entscheidet die Pflegekasse, ob und welcher Pflegegrad festgestellt wird.
- Wie werden die Pflegegrade berechnet?
- Welche Module gibt es im neuen Begutachtungssystem?
- Modul 1: Mobilität
- Modul 2: Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
- Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
- Modul 4: Selbstversorgung
- Modul 5: Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
- Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte
Wie werden die Pflegegrade berechnet?
Die fünf Pflegegrade werden seit 2017 anhand eines Punktesystems und nicht mehr nach dem zeitlichen Pflegeaufwand (Minutenpflege) ermittelt. Die Pflegekasse beauftragt hierzu den Medizinischen Dienst (MD) mit einer Pflegebegutachtung. Diese erfolgt in der Regel im häuslichen Umfeld der pflegebedürftigen Person, kann bei Folge- oder Höherstufungsanträgen jedoch auch telefonisch oder per Videotelefonie stattfinden.
Die Begutachtung erfolgt mithilfe des Neuen Begutachtungsassessments (NBA). Dabei wird beurteilt, wie selbstständig die pflegebedürftige Person ihren Alltag bewältigen kann. Die Einschätzung erfolgt anhand von sechs Modulen, in denen jeweils Punktwerte ermittelt werden. Diese Punkte werden entsprechend ihrer gesetzlichen Gewichtung zu einer Gesamtpunktzahl zusammengeführt.
Es gilt: Je höher die Gesamtpunktzahl ausfällt, desto höher ist der festgestellte Pflegegrad und desto umfangreicher sind die Leistungen, die die Pflegekasse gewährt.
Welche Module gibt es im neuen Begutachtungssystem?
Insgesamt gibt es sechs verschiedene Module zur Begutachtung eines Pflegegrads:
- Modul 1: Mobilität
- Modul 2: Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
- Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
- Modul 4: Selbstversorgung
- Modul 5: Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
- Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte
Modul 1: Mobilität
Im ersten Modul werden die motorischen Fähigkeiten der pflegebedürftigen Person beurteilt. Der Gutachter bewertet, inwieweit grundlegende Bewegungen selbstständig ausgeführt werden können, zum Beispiel das Aufstehen, Hinsetzen oder Gehen. Dabei ist es unerheblich, ob die jeweiligen Bewegungen im Alltag der versicherten Person tatsächlich erforderlich sind, etwa ob Treppen im Wohnumfeld vorhanden sind.
In diesem Modul werden ausschließlich körperliche Aspekte wie Kraft, Koordination und Gleichgewicht berücksichtigt. Kognitive Einschränkungen, die nicht die körperliche Ausführung der Bewegung betreffen, fließen in die Bewertung dieses Moduls nicht ein.
Kriterien:
1.1 Positionswechsel im Bett
1.2 Halten einer stabilen Sitzposition
1.3 Umsetzen
1.4 Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs
1.5 Treppensteigen
Modulbewertung:
Die Bewertung erfolgt auf einer vierstufigen Skala von 0 (selbstständig) über 1 (überwiegend selbstständig) und 2 (überwiegend unselbstständig) bis 3 (unselbstständig).
Dieses Modul fließt mit 10 % in die Gesamtbewertung zur Ermittlung des Pflegegrades ein.
Modul 2: Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
Im zweiten Modul werden die kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten der pflegebedürftigen Person beurteilt. Dabei steht nicht die praktische Selbstständigkeit im Vordergrund, sondern die Frage, inwieweit geistige Fähigkeiten vorhanden sind, um alltägliche Situationen zu erfassen, zu verstehen und angemessen darauf zu reagieren.
Bewertet wird unter anderem, ob sich die pflegebedürftige Person zeitlich und örtlich orientieren kann, Gesprächen folgen und sich daran beteiligen kann sowie in der Lage ist, eigenständige Entscheidungen im Alltag zu treffen.
Kriterien:
2.1 Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld
2.2 Örtliche Orientierung
2.3 Zeitliche Orientierung
2.4 Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen
2.5 Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen
2.6 Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben
2.7 Verstehen von Sachverhalten und Informationen
2.8 Erkennen von Risiken und Gefahren
2.9 Mitteilen von elementaren Bedürfnissen
2.10 Verstehen von Aufforderungen
2.11 Beteiligen an einem Gespräch
Modulbewertung:
Die Bewertung erfolgt auf einer vierstufigen Skala von 0 (vorhanden/unbeeinträchtigt) über 1 (größtenteils vorhanden) und 2 (in geringem Maße vorhanden) bis 3 (nicht vorhanden).
Aus den Modulen 2 und 3 wird jeweils nur der höhere gewichtete Punktwert berücksichtigt. Dieser fließt mit 15 % in die Berechnung des Pflegegrades ein.
Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
Im dritten Modul werden Verhaltensweisen und psychische Problemlagen der pflegebedürftigen Person bewertet, die ihre Fähigkeit zur Selbststeuerung beeinträchtigen. Dabei wird beurteilt, ob Verhaltensauffälligkeiten oder psychische Symptome auftreten, die aufgrund gesundheitlicher Beeinträchtigungen regelmäßig personelle Unterstützung erforderlich machen.
Hierzu zählen unter anderem aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen – verbal oder nonverbal –, Ängste, depressive Verstimmungen oder andere auffällige Verhaltensweisen. Maßgeblich ist dabei nicht nur der aktuelle Zustand, sondern auch die Häufigkeit des Auftretens dieser Verhaltensweisen in den vergangenen Wochen und Monaten. In die Begutachtung fließen daher auch die Angaben von pflegenden Angehörigen oder anderen Pflegepersonen ein.
Kriterien:
3.1 Motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten
3.2 Nächtliche Unruhe
3.3 Selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten
3.4 Beschädigen von Gegenständen
3.5 Physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen
3.6 Verbale Aggression
3.7 Andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten
3.8 Abwehr pflegerischer oder anderer unterstützender Maßnahmen
3.9 Wahnvorstellungen
3.10 Ängste
3.11 Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage
3.12 Sozial inadäquate Verhaltensweisen
3.13 Sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen
Modulbewertung:
Die Bewertung erfolgt auf einer vierstufigen Skala von
0 (nie oder sehr selten) über
1 (selten, ein- bis dreimal innerhalb von zwei Wochen) und
2 (häufig, ein- bis mehrmals pro Woche) bis
3 (täglich).
Aus den Modulen 2 und 3 wird jeweils nur der höhere gewichtete Punktwert berücksichtigt. Dieser fließt mit 15 % in die Berechnung des Pflegegrades ein.
Modul 4: Selbstversorgung
Im vierten Bewertungsmodul wird beurteilt, inwieweit die pflegebedürftige Person in der Lage ist, grundlegende Verrichtungen der Selbstversorgung selbstständig durchzuführen. Dazu zählen unter anderem das Waschen, die Nutzung der Toilette, das An- und Auskleiden sowie das Essen und Trinken.
Maßgeblich ist hierbei ausschließlich die praktische Durchführung der jeweiligen Tätigkeiten. Unerheblich ist, aus welchen Gründen die Einschränkungen bestehen oder ob einzelne Teilaspekte bereits in anderen Modulen berücksichtigt wurden.
Kriterien:
4.1 Waschen des vorderen Oberkörpers
4.2 Körperpflege im Bereich des Kopfes
4.3 Waschen des Intimbereichs
4.4 Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare
4.5 An- und Auskleiden des Oberkörpers
4.6 An- und Auskleiden des Unterkörpers
4.7 Mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken
4.8 Essen
4.9 Trinken
4.10 Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls
4.11 Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter oder Urostoma
4.12 Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma
4.13 Ernährung parenteral oder über Sonde
Modulbewertung:
Die Bewertung erfolgt auf einer vierstufigen Skala von 0 (selbstständig) über 1 (überwiegend selbstständig) und 2 (überwiegend unselbstständig) bis 3 (unselbstständig).
In diesem Modul gelten besondere Gewichtungen einzelner Kriterien: Das Kriterium „Essen“ (4.8) wird dreifach gewichtet, die Kriterien „Trinken“ (4.9) und „Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls“ (4.10) werden jeweils doppelt gewichtet.
Das Kriterium „Ernährung parenteral oder über Sonde“ (4.13) wird bei nicht regelmäßiger oder nicht dauerhafter Versorgung mit 0 Punkten bewertet. Bei ausschließlicher Sondenernährung werden 3 Punkte vergeben, bei zusätzlicher Sondenernährung 6 Punkte.
Dieses Modul fließt mit 40 % in die Berechnung des Pflegegrades ein.
Modul 5: Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
Im fünften Modul wird bewertet, inwieweit die pflegebedürftige Person in der Lage ist, krankheits- oder therapiebedingte medizinische Anforderungen selbstständig zu bewältigen. Dazu zählen beispielsweise das regelmäßige Messen von Körperwerten, die Einnahme von Medikamenten oder die Durchführung ärztlich verordneter Maßnahmen.
Bei allen bewerteten Kriterien wird erfasst, wie häufig die pflegebedürftige Person auf personelle Unterstützung angewiesen ist. Maßnahmen mit einem höheren zeitlichen oder technischen Aufwand, wie etwa die Durchführung einer häuslichen Dialyse, werden dabei höher bewertet als weniger aufwendige Tätigkeiten wie die Einnahme von Medikamenten.
Kriterien:
5.1 Medikation
5.2 Injektionen subkutan (s. c.) oder intramuskulär (i. m.)
5.3 Versorgung intravenöser Zugänge (z. B. Port)
5.4 Absaugen und Sauerstoffgabe
5.5 Einreibungen sowie Kälte- und Wärmeanwendungen
5.6 Messung und Deutung von Körperzuständen
5.7 Umgang mit körpernahen Hilfsmitteln
5.8 Verbandwechsel und Wundversorgung
5.9 Versorgung mit Stoma
5.10 Regelmäßige Einmalkatheterisierung und Nutzung von Abführmethoden
5.11 Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung
5.12 Zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung
5.13 Arztbesuche
5.14 Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen (bis zu drei Stunden)
5.15 Zeitlich ausgedehnte Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen (länger als drei Stunden)
5.16 Einhaltung einer Diät oder anderer krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften
Modulbewertung:
Die Bewertung erfolgt auf einer vierstufigen Skala von 0 (selbstständig) über 1 (überwiegend selbstständig) und 2 (überwiegend unselbstständig) bis 3 (unselbstständig).
Dieses Modul fließt mit 20 % in die Berechnung des Pflegegrades ein.
Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte
Im sechsten Modul wird beurteilt, inwieweit die pflegebedürftige Person in der Lage ist, ihren Alltag selbstständig zu strukturieren, soziale Kontakte zu gestalten und Beziehungen aufrechtzuerhalten. Berücksichtigt werden dabei sowohl die Interaktion mit Personen im direkten Umfeld als auch soziale Kontakte außerhalb dieses Umfeldes.
Bewertet wird unter anderem, ob die pflegebedürftige Person ihren Tagesablauf nach individuellen Gewohnheiten und Vorlieben planen und bei Bedarf an veränderte äußere Bedingungen anpassen kann.
Kriterien:
6.1 Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen
6.2 Ruhen und Schlafen
6.3 Sich beschäftigen
6.4 Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen
6.5 Interaktion mit Personen im direkten Kontakt
6.6 Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfeldes
Modulbewertung:
Die Bewertung erfolgt auf einer vierstufigen Skala von 0 (selbstständig) über 1 (überwiegend selbstständig) und 2 (überwiegend unselbstständig) bis 3 (unselbstständig).
Dieses Modul fließt mit 15 % in die Berechnung des Pflegegrades ein.
